Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu -HK02

PHIẾU BÁO THAY ĐỔI HỘ KHẨU, NHÂN KHẨU

Kính gửi:…………………...………………..…………………………………. ………………………..……….......
I. Thông tin về người viết phiếu báo
1. Họ và tên ⁽¹⁾:………………………………......…………………..……..…….…..2. Giới tính: ……..……............
3. CMND số:……………………………........................……4. Hộ chiếu số: …………………..……........................
5. Nơi thường trú: ………………...…….…………………..……………………………………………….……........
6. Địa chỉ chỗ ở hiện nay:
Số điện thoại liên hệ:
II. Thông tin về người có thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu
1. Họ và tên ⁽¹⁾:…………………...……………………..…………………..………2. Giới tính: ……..……............
3. Ngày, tháng, năm sinh:……...…/…..….…/…….….……4. Dân tộc:……...…5. Quốc tịch:……………...............
6. CMND số:……….……………………..…… 7. Hộ chiếu số: ………………………..……...................................
8. Nơi sinh: …………………….…………..………………….………………………….………..…….…………....
9. Quê quán: ……………………………….………………………………………………………..…….…………..
10. Nghề nghiệp, nơi làm việc:……….……………………...……………….………….…..………..……………....
11. Nơi thường trú: ………………...………..………………………….………………………………...........…......
12. Địa chỉ chỗ ở hiện nay: ……..…….….……………..………..………..…………………….…………………....
Số điện thoại liên hệ:………….……..…........……..…….….……………..………..………..……………………..................................
13. Họ và tên chủ hộ:…………..………….………..……………………………….…….……….....................….....
14. Quan hệ với chủ hộ:………........…..…………………......…………………......…………………....………….................................
15. Nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu ⁽²⁾:…….……..….……………………………...…...................................
16. Những người cùng thay đổi:
 

XÁC NHẬN CỦA CÔNG AN ⁽⁴⁾:………………………….…………………………………………………........
.…………………………………………………………….………………………….………………….…………..…………………………………………………………………..................................................................................
.…………………………………………………………….………………………….………………….…………..…………………………………………………………………..................................................................................
.…………………………………………………………….………………………….………………….…………..…………………………………………………………………..................................................................................
.…………………………………………………………….………………………….………………….…………..…………………………………………………………………..................................................................................
.…………………………………………………………….………………………….………………….…………..…………………………………………………………………..................................................................................
.…………………………………………………………….………………………….………………….…………..…………………………………………………………………..................................................................................
.…………………………………………………………….………………………….………………….…………..…………………………………………………………………..................................................................................

 (1) Viết chữ in hoa đủ dấu
(2) Ghi tóm tắt nội dung thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu. Ví dụ: đăng ký thường trú, tạm trú; thay đổi nơi đăng ký thường trú, tạm trú; tách sổ hộ khẩu; điều chỉnh những thay đổi trong sổ hộ khẩu …
(3) Ghi rõ ý kiến của chủ hộ là đồng ý cho đăng ký thường trú, đăng ký tạm trú hoặc đồng ý cho tách sổ hộ khẩu; chủ hộ ký và ghi rõ họ tên, ngày, tháng, năm.
(4) Áp dụng đối với trường hợp: Xác nhận việc công dân trước đây đã đăng ký thường trú và trường hợp cấp lại sổ hộ khẩu do bị mất.